Aanmelden - De Beweegmakelaar Algemene gegevensNaam(Vereist) Voornaam Achternaam Geboortedatum(Vereist) Dag Maand Jaar E-mailadres(Vereist) Telefoon(Vereist)Plaats(Vereist)Wie is je doorverwijzer?(Vereist) Gebiedsteam Huisarts Welzijnscoach Anders Afspraak locatie(Vereist)Geef hieronder aan op welke locatie je graag zou willen afspreken met De Beweegmakelaar. Huisbezoek Kantoor TeamFRL Súdwest-Fryslân, Marktstraat 2, Sneek Anders Bij keuze 'huisbezoek' of 'anders', vermeld hieronder het adres (straatnummer + nummer, postcode en plaats)Voorkeur om af te spreken (meerdere keuzes mogelijk)(Vereist) Donderdag 09.00 - 10.00 uur Donderdag 10.15 - 11.15 uur Donderdag 13.00 - 14.00 uur Donderdag 14.15 - 15.15 uur Oriënterende vragen voor aanvang van de intake1. Wat wil je graag bereiken met meer bewegen?(Vereist)Bijvoorbeeld: gewichtsverlies, fitter worden, energieker voelen, stress verminderen, sociale contacten/ontmoeting. 2. Welke vormen van bewegen doe je al gedurende een normale week?(Vereist)3. Hoe voel je je zodra hebt bewogen?(Vereist)4. Heb je in het verleden geprobeerd om meer te bewegen? Wat werkte goed? Waar liep je tegen aan?(Vereist)5. Ruimte voor (extra) opmerkingen en/of vragenToestemmingDe gegevens op dit aanmeldformulier hebben we nodig voor de verwerking voor aanmelden De Beweegmakelaar . Wij vragen toestemming om deze gegevens te verwerken, op te slaan en te gebruiken voor De Beweegmakelaar!(Vereist) Ja, ik geef toestemming om deze gegevens voor deze doeleinden te verwerken en op te slaan. Δ
